Doença ou Lesão Preexistente
O que é Doença ou Lesão Preexistente (DLP)?
É a doença ou lesão que você saiba ser portador no momento da contratação do Plano de Saúde.
Então, se você toma medicamentos regularmente, consulta médicos por problema de saúde do qual conhece o diagnóstico, fez qualquer exame que identificou alguma doença ou lesão, esteve internado ou submeteu-se a alguma cirurgia, DEVE DECLARAR ESTA DOENÇA OU LESÃO.
Como a Operadora vai saber que tenho Doença ou Lesão Preexistente?
- No ato da contratação do Plano de Saúde o Beneficiário ou seu representante legal é obrigado a responder o Questionário de DECLARAÇÃO PESSOAL DE SAÚDE.
- Para o seu preenchimento, o beneficiário tem o direito de ser orientado, gratuitamente, por um médico credenciado/referenciado pela operadora. Se optar por um profissional de sua livre escolha, assumirá o custo desta opção.
- Em alguns casos as Operadoras poderão solicitar que o beneficiário faça uma entrevista qualificada com médico indicado por ela, antes de ingressar no plano.
- Lembrando que a DECLARAÇÃO PESSOAL DE SAÚDE deverá ser preenchida obrigatoriamente pelo próprio Beneficiário Titular ou Representante legal, é proibido que ela seja preenchida por qualquer outra pessoa, seja ele o Corretor, Amigo ou Parente. Pois a operadora poderá rescindir o contrato por Fraude.
O que acontece quando declaro uma Doença ou Lesão Preexistente?
- A operadora NÃO poderá impedi-lo de contratar o plano de saúde. Caso isto ocorra, encaminhe a denúncia à ANS.
- A operadora deverá oferecer: cobertura total ou COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT), podendo ainda oferecer o Agravo, que é um acréscimo no valor da mensalidade, pago ao plano privado de assistência à saúde, para que se possa utilizar toda a cobertura contratada, após os prazos de carências contratuais.
- No caso de CPT, haverá restrição de cobertura para cirurgias, leitos de alta tecnologia (UTI, unidade coronariana ou neonatal) e procedimentos de alta complexidade – PAC (tomografia, ressonância, etc.) EXCLUSIVAMENTE relacionados à doença ou lesão declarada, até 24 meses, contados desde a assinatura do contrato. Após o período máximo de 24 meses da assinatura contratual, a cobertura passará a ser integral de acordo com o plano contratado.
- NÃO haverá restrição de cobertura para consultas médicas, internações não cirúrgicas, exames e procedimentos que não sejam de alta complexidade, mesmo que relacionados à doença ou lesão preexistente declarada, desde que cumpridos os prazos de carências estabelecidas no contrato.
- Não caberá alegação posterior de omissão de informação na Declaração de Saúde por parte da operadora para esta doença ou lesão.
O que acontece se eu não declarar uma doença ou lesão preexistente?
- A operadora poderá suspeitar de omissão de informação e, neste caso, deverá comunicar imediatamente ao beneficiário, podendo oferecer CPT, ou solicitar abertura de processo administrativo junto à ANS, denunciando a omissão da informação.
- Comprovada a omissão de informação pelo beneficiário, a operadora poderá RESCINDIR o contrato por FRAUDE e responsabilizá-lo pelos procedimentos referentes a doença ou lesão não declarada, ou seja, se for comprovada a fraude seu contrato será cancelado e terá que pagar todos os custos que operadora teve com o tratamento.
- Até o julgamento final do processo pela ANS, NÃO poderá ocorrer suspensão do atendimento nem rescisão do contrato. Caso isto ocorra, encaminhe a denúncia à ANS.
O que acontece se depois que eu contratar o plano de saúde e descobrir que tenho uma doença?
- Após cumprir os períodos de carências terá a cobertura integral, pois a Doença ou Lesão Preexistente é a que você saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação do Plano e a Operadora não poderá alegar omissão posterior de informação, pois você não sabia.
Caso você tenha uma Doença ou Lesão Preexistente não deixe de contratar o plano de saúde, depois de cumprido os prazos de carências você terá direito a fazer consultas médicas , internações não cirúrgicas exames e procedimentos que não sejam de alta complexidade , mesmo que relacionadas a Doença ou Lesão preexistente e você poderá fazer o acompanhamento e muitas vezes essa doença ou lesão não requer nem cirurgias nem exames e procedimentos de alta complexidade.
Consulte sempre um Especialista em Planos de Saúde!
Fonte : ANS
