Segmentação Assistencial do Plano de Saúde
Antes de contratar um plano de saúde, é preciso ficar atento ao tipo de cobertura assistencial que atenda às suas necessidades. Mas afinal o que é Segmentação Assistencial?
São as coberturas que o seu plano de saúde tem. A mais comum é a composição de coberturas AMBULATORIAL + HOSPITALAR COM OSBTETRICIA, podemos assim dizer que é o “PLANO PADRÃO” cobre tantos os procedimentos ambulatoriais como os Hospitalares e Obstetrícia (parto).
Confira abaixo as coberturas assistenciais.
Referência
Cobertura dos planos da segmentação Referência Instituído pela Lei nº 9.656/98, o plano Referência engloba assistência médico-ambulatorial e hospitalar com obstetrícia e acomodação em enfermaria. Sua cobertura mínima também foi estabelecida pela Lei, devendo o atendimento de urgência e emergência ser integral após as 24 horas da sua contratação.
ESSE MODELO É OBRIGATÓRIO SER OFERTADO PELA OPERADORA, PORÉM MUITO POUCO COMERCIALIZADO.
AMBULATORIAL
Nesta cobertura está garantida a prestação de serviços de saúde que compreende consultas médicas em clínicas ou consultórios, exames, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais. Os atendimentos de emergência estão limitados até as primeiras 12 horas do atendimento. A realização de procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar fica sob responsabilidade do beneficiário, mesmo sendo feito na mesma unidade de prestação de serviços e em tempo menor que 12 horas
Hospitalar com Obstetrícia
Além do regime de internação hospitalar, também está incluída a atenção ao parto. É garantida, ainda, a cobertura assistencial ao recém-nascido filho natural ou adotivo do contratante, ou de seu dependente, durante os primeiros 30 dias após o parto.
Em caso de necessidade de assistência médico-hospitalar decorrente da condição gestacional de pacientes ainda cumprindo período de carência, a operadora deverá abranger cobertura igual àquela fixada para o plano do segmento ambulatorial, não garantindo, portanto, internação além das 12 horas iniciais
Cobertura Hospitalar sem Obstetrícia
Garante a prestação de serviços em regime de internação hospitalar, com exceção da atenção ao parto. A legislação não admite previsão de limite de tempo de internação.
Quando o atendimento de emergência for efetuado no decorrer dos períodos de carência, deverá abranger cobertura igual àquela fixada para o plano ou seguro do segmento ambulatorial, não garantindo, portanto, internação além das 12 horas iniciais.
Exclusivamente Odontológica
Esta segmentação assistencial de plano de saúde garante assistência odontológica, compreendendo consultas, exames, atendimentos de urgência e emergência odontológicos, exames auxiliares ou complementares, tratamentos e demais procedimentos realizados em ambiente ambulatorial solicitados pelo cirurgião-dentista assistente com a finalidade de complementar o diagnóstico do paciente que estejam determinados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.
As operadoras podem comercializar somente uma das coberturas ou combiná-las ( Exemplo AMBULATORIAL + HOSPITALAR COM OBSTETRÍCIA + ODONTOLÓGICO ou AMBULATORIAL + HOSPITALAR SEM OBSTETRÍCIA).
Para cada segmentação assistencial, há uma lista de procedimentos com cobertura obrigatória descrita no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS. Essas determinações valem para todos os contratos celebrados após 1º de janeiro de 1999, ou adaptados à Lei nº 9656/98 (planos novos).
Como podemos observar atualmente a Lei 9656/98 já contempla várias Segmentações Assistenciais, porém posso afirmar que existem muito poucas operadoras que você consiga contratar plano que não seja o combinado de AMBULATORIAL + HOSPITALAR COM OBSTETRICIA ou o ODONTOLÓGICO.
Das operadoras que eu tenho conhecimento, o Bradesco , Cuidar.me e Sul América comercializam planos com coberturas somente HOSPITALAR COM A OBSTETRÍCIA para contratação Coletivo Empresarial, a Notre Dame comercializa planos com cobertura AMBULATORIAL + HOSPITALAR SEM OBSTETRÍCIA ,para planos coletivos por adesão . E tenho notícias que a HAPVIDA e algumas UNIMED´S comercializam ou comercializavam planos com coberturas somente AMBULATORIAL.
E não podemos esquecer do plano REFERÊNCIA que deveria ser o primeiro a ser ofertado pelas operadoras, pois é obrigado , porém sua comercialização é desestimulada, tanto que nos mais de 20 anos que sou corretor de planos de saúde , até hoje não encontrei um cliente que tinha ou perguntou sobre essa modalidade de cobertura.
Fonte: ANS
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